這個病歷,是一個六歲的小女孩;
剛開始 7/22 家長認為是感冒後發高燒同時腹部疼痛無法行走,因為一般的中醫師不敢接手治療高燒的病人、更何況有急性腹痛,所以大多數家長的觀念都是要吃西藥退燒,所以到某大醫院吃西藥退燒,結果是如何,我引用家長所寫的問診單如下:
7/22晚上曾發燒至39.7,當晚有吃一次退燒,但仍有再燒至38度,
7/23至西醫小兒科,吃藥後退燒腹部較不疼,7/24腹部仍有些不舒服轉平日習慣看診中醫診所,至晚上後開始水瀉,7/25痛到無法行走,至大醫院急診住院,醫生診斷盲腸炎導致破裂疑似腹膜炎,(已經打了三天抗生素)醫院預計再打兩週抗生素後,再評估狀況,因不能接受兩週抗生素治療,欲轉中醫治療....
大家會問,這個小女孩還是怎麼回事,為什麼其他小孩吃西藥退燒,退燒以後,頂多反覆低燒、或胃口不好、或剩下咳嗽、或皮膚起疹子、或流鼻涕等等,為什麼這個小女孩會弄到盲腸炎轉成腹膜炎;初診時我看了小女孩的舌象,我就知道怎麼回事了,我告訴家長說,因為這個小女孩平常應該很喜歡吃巧克力、蛋糕、牛奶、養樂多、糖果、餅乾、冰淇淋等等甜食與奶類(此時家長頻頻點頭說沒錯),當遇到感冒病毒發高燒的時候,或者體內自己有熱痰而發熱的時候,因為體內的痰濕重,所以引發盲腸炎,其實初期的發高燒不完全是感冒,可能是感冒引起盲腸炎或本身的熱與痰濕引起盲腸炎而發燒,因為有腹痛(盲腸炎初期疼痛位置不一定、但是後來會有一段時間跑到右下腹)、發熱、右腳不能伸直、盲腸局部皮膚溫度升高,就可以判斷有盲腸炎,結果一開始的西醫沒有注意到腹痛、也不懂怎麼處理痰濕、氣鬱等內科問題,只是用寒涼的藥退燒的結果,體內的熱是暫時被壓下來了,但是痰濕仍在,結果盲腸炎反而破裂轉成腹膜炎。
更糟糕的是,醫院西醫師與後來7/24的中醫師,兩者都沒有處理好,導致這小女孩除了一直下利拉膠狀的水便,更痛苦的是無法小便,需要插導尿管。打了三天抗生素,病情沒有改善。7/28 要找我看診時,我囑咐拔掉導尿管、簽切結書出院,吃中藥治療。
一開始先用清利濕熱、去痰、行氣的思路,趕快讓小女孩漲大的膀胱能夠解尿;
中期開始補血、活血、清利濕熱、去痰、行氣,來治療小兒拉膠狀、臭穢的水便,與肛門上面直腸附近的劇烈疼痛。
所幸日漸有功,小女孩持續吃中藥以後,小便逐漸正常、大號也逐漸正常、胃口好、體力好,於是回去幼兒園上學了;免除了住院開刀之苦。
這個案例可以提醒各位家長,西藥在退燒的時候,是無法處理小兒的氣鬱、或痰阻、或有濕而導致水逆、或脾胃虛弱等等體質問題,所以才會在西藥退燒後,產生各種長期的問題,我在之前各類感冒的文章已經提過,不再贅述。
以下附上初期與康復期的問診單與藥方記錄,請登入會員後觀看:
初診時的舌象:
7/28 初診時的藥方與問診單內容:
7/28 藥方:
桂枝 一錢 防風 二錢 茯苓 六錢 白朮 六錢
澤瀉 三錢 豬苓 二錢 木通 二錢 栝蔞實 四錢
白芍 三錢 厚朴 二錢 薏苡仁 一兩
請到附近中藥房買1帖,1帖用5碗水中火煮成2碗,每次喝1/2碗,間隔五小時。
姓名: 電話: 電子郵件: 性別:女
年齡:6 體重:18 問診單填寫日期:103/7/27 職業:
地址(能收到藥材的地址):
病史(慢性病如糖尿病、高血壓或重大疾病史或曾經開刀):7/25晚上至林口XX醫院急診住院,醫生診斷盲腸炎導致破裂疑似腹膜炎,醫院預計打兩週抗生素後,再評估狀況,
因不能接受兩週抗生素治療,欲轉中醫治療
1. 問睡眠如何?(容易入睡嗎?是否一覺到天亮?一天總共睡幾個小時?是否每天定時會醒?如果會醒,是幾點會醒?是否多夢?其他…)不容易入睡,前置時間要翻近半個多小時
2. 問體力如何?(平時精神好嗎?還是一直疲憊中?早上起床時,是精神奕奕呢?還是無法起床呢?平時精神能夠集中嗎?其他….)
3. 問汗出?(容易出汗嗎?會半夜盜汗嗎?會時常流汗不止嗎?還是不出汗的身體呢?)
頭部容易流汗
4. 問胃口?(平時胃口好嗎?容易餓嗎?有欲望想吃什麼特別的食物或是喜愛什麼味道的食物?食量大小(一餐約幾碗飯)?或是不餓,完全沒有胃口?容易噁心嗎?其他…) 飯吃得很慢,一餐約一碗,愛吃餅乾零食
5. 問大便?(有便秘嗎?每天有大便嗎(幾次、時間)?大便有成形嗎?大便顏色是什麼?是下利嗎?很臭還是無味?其他…)水便,無特別異味
6. 問小便?(小便是什麼顏色?頻尿嗎?還是小不出來?還是沒有尿意?平均一天幾次?其他…)
尿不出來,膀胱處會漲,西醫導尿近400cc
7. 問寒熱?(平時覺得身體很熱還是很冷還是沒有特別感覺?身體容易忽冷忽熱嗎?或是冬天怕冷夏天怕熱?手腳冰冷嗎?手比較冷還是腳特別冷?用手摸額頭,手心與額頭那邊比較熱?洗澡時喜歡涼水還是很熱的水?)
8. 問口渴? (常常很渴嗎?如渴,最想喝什麼溫度的水?如不渴,時常會忘記喝水嗎?還是再怎麼喝也不能止渴呢?一天喝水約幾CC?)
9. 問性功能?(每天早起時是否有陽反應? 男性是否有勃起反應? 女性是否感覺雙乳很敏感? 性功能如何? )可不填
10. 問女子月經?無論妳有無月經,都要詳細說明妳的月經情形,(是延後還是每次都提前呢?經期前後有何異常現象?血量多寡?顏色深紅或淡紅?是否有血塊?痛不痛呢?悶痛或是刺痛?痛在哪裡?平時有帶下嗎?分泌物的情況?生過小孩嗎?已過更年期女性請略述以前月經情形)
11. 是否有疼痛情形?(疼痛部位?是否有固定發作時間或規律?)疼痛的地方按摩比較舒服還是不能按?試著熱敷比較舒服還是比較不舒服?肚臍,肚臍下方部位,左側腹部
12. 心跳平時一分鐘幾下? 呼吸一分鐘幾次?
13. 情緒如何?是否煩躁?或容易生氣?或容易擔憂?常掛念同一件事?或是笑口常開…..
14.是否有其他補充敘述?生活作息上是否有一些特殊的情況?(例如素食者?平常固定吃哪些西藥、維他命等?有抽煙?)
素食
15. 請附上舌苔照片兩張,一張為正面拍攝,一張為側面45度拍攝,顏色盡量真實,解析度用640X480即可(否則檔案太大);照舌苔照片的時候,距離為15cm, 不要用閃光燈,只要正常家裡開燈的亮度,在旁邊放一張純白紙,以供比對亮度之用。
16. 以上的症狀,您最在意的部分是哪些部分?這些症狀已經發生多久時間?
腹部疼痛,7/22開始至今,已近一週
17. 您所認知的你發病起因為何?或是導致您不健康的因素為何?可不填
18. 感冒病人請補充描述以下症狀:
發燒幾度?很怕冷還是不太怕冷還是怕熱?噁心嗎?若有咳嗽、多久咳嗽一次?咳嗽發作持續很久還是只有一兩下?會喘嗎?痰多不多?痰是黃色、白色、白色中帶黃色、或綠色、鐵褐色?痰是黏稠還是稀的?感冒以後岀過汗嗎?如果有頭痛、在什麼位置?是否身體沈重、頭重?是否胃中有水積在裡面?吃過西藥、打過退燒針嗎?
有咳嗽,聲音有痰,
19. 重證病人,如癌症、心臟病的病人,請告知過去兩天的所吃的食物詳細內容,以判斷症狀是否與飲食相關。
7/21早上吃清粥配花瓜, 中午吃炒麵素食的
7/22早上半個福記五穀雜糧小饅頭配米漿, 中午吃素咖哩飯配蛋花紫菜湯,下午吃素雞絲麵
腹部疼痛,無法自己走路要人抱,
7/22晚上曾發燒至39.7,當晚有吃一次退燒,但仍有再燒至38度,
7/23至西醫小兒科,吃藥後退燒腹部較不疼,7/24腹部仍有些不舒服轉平日習慣看診中醫診所,至晚上後開始水瀉,7/25痛到無法行走,至大醫院就診
8/5 康復期的問診單與藥方記錄
8/5 藥方:
茯苓 八錢 當歸 三錢 生地 三錢
澤瀉 三錢 豬苓 一錢 車前子 一錢 木通 二錢
冬瓜仁 一兩 薏苡仁 二兩 桃仁 三錢 大黃 五分
丹皮 三錢 敗醬草 六錢 延胡索 二錢
請到附近中藥房買兩帖,兩帖一起用7碗水中火煮成四碗,每次喝1/2碗,間隔五小時。 睡眠時不用起床服藥。
姓名: 電話: 電子郵件: 性別:女 年齡:6 體重:16.9(8/5早晨吃完藥量)
問診單填寫日期:103/8/5 職業:兒童
地址(能收到藥材的地址):
病史(慢性病如糖尿病、高血壓或重大疾病史或曾經開刀):7/25晚上至林口XX醫院急診住院,醫生診斷盲腸炎導致破裂疑似腹膜炎,醫院預計打兩週抗生素後,再評估狀況,
因不能接受兩週抗生素治療,欲轉中醫治療,7/28-18:00出院,停止西醫治療,7/29開始中醫
1. 問睡眠如何?(容易入睡嗎?是否一覺到天亮?一天總共睡幾個小時?是否每天定時會醒?如果會醒,是幾點會醒?是否多夢?其他…)不易入睡,8/4 18:00喝水藥,21點就寢,約22點才入睡
2. 問體力如何?(平時精神好嗎?還是一直疲憊中?早上起床時,是精神奕奕呢?還是無法起床呢?平時精神能夠集中嗎?其他….)精神很好,8/4只有下午13:00~16:00午睡,其餘時間皆醒著
3. 問汗出?(容易出汗嗎?會半夜盜汗嗎?會時常流汗不止嗎?還是不出汗的身體呢?)
頭容易流汗,8/4午睡冷氣開28度,睡醒滿頭都是汗,左肩衣服亦濕,8/5早上冷氣房睡醒(28度),無滿頭大汗
4. 問胃口?(平時胃口好嗎?容易餓嗎?有欲望想吃什麼特別的食物或是喜愛什麼味道的食物?食量大小(一餐約幾碗飯)?或是不餓,完全沒有胃口?容易噁心嗎?其他…)胃口有改善,8/4早上7:00吃藥後約半碗稀飯;10:00吃半盒嫩豆腐;中午12:00吃藥,吃一碗稀飯配陰瓜及海苔醬,有再喝一點豆漿,但喝不到幾口就說喝不下了;晚上18:00吃藥,吃約半碗稀飯配陰瓜;8/5早上8:30吃約一碗稀飯
5. 問大便?(有便秘嗎?每天有大便嗎(幾次、時間)?大便有成形嗎?大便顏色是什麼?是下利嗎?很臭還是無味?其他…)這三四天的大便有股臭味,與先前不同;8/4早上6:30排出灰綠色水狀大便(見圖),排完後注入芒硝約十分鐘後排出灰綠色水狀大便,且帶有鮮紅色血約近10cc;8:00排如混泥土狀之大便並帶有血及膠狀;10:15大便,膠狀,有深色豆大的便,有血(暗紅色); 11:40 注入芒硝,隔約五~十分鐘排出如深咖啡色,帶有一些血絲的稠水便; 18:30 排便 紅咖啡色糊狀便
6. 問小便?(小便是什麼顏色?頻尿嗎?還是小不出來?還是沒有尿意?平均一天幾次?其他…)
沒聽說要尿尿(不知是否會痛不敢尿,或喝水少),一天解尿約三次。
睡眠期間幾無排尿; 18:40 洗澡時排尿,小朋友說剛尿時感覺有尿出像鹽巴顆粒的東西;
8/5早上7:30起床排尿顏色深黃色尿時沒有異物感
7. 問寒熱?(平時覺得身體很熱還是很冷還是沒有特別感覺?身體容易忽冷忽熱嗎?或是冬天怕冷夏天怕熱?手腳冰冷嗎?手比較冷還是腳特別冷?用手摸額頭,手心與額頭那邊比較熱?洗澡時喜歡涼水還是很熱的水?)
怕熱、頭熱,手掌濕熱,在冷氣房亦會滿頭汗頭髮溼,
8. 問口渴? (常常很渴嗎?如渴,最想喝什麼溫度的水?如不渴,時常會忘記喝水嗎?還是再怎麼喝也不能止渴呢?一天喝水約幾CC?)
不會特別想喝水,主動問才會說要喝,想喝涼水
9. 問性功能?(每天早起時是否有陽反應? 男性是否有勃起反應? 女性是否感覺雙乳很敏感? 性功能如何? )可不填
10. 問女子月經?無論妳有無月經,都要詳細說明妳的月經情形,(是延後還是每次都提前呢?經期前後有何異常現象?血量多寡?顏色深紅或淡紅?是否有血塊?痛不痛呢?悶痛或是刺痛?痛在哪裡?平時有帶下嗎?分泌物的情況?生過小孩嗎?已過更年期女性請略述以前月經情形)
11. 是否有疼痛情形?(疼痛部位?是否有固定發作時間或規律?)疼痛的地方按摩比較舒服還是不能按?試著熱敷比較舒服還是比較不舒服?從8/3開始注入芒硝後,屁股沒有再喊痛,晚上亦無痛醒,只有注入芒硝時,會覺得很刺痛,趴著不願意起來,但約十分鐘後就起來行動自如,肚子按或輕壓小朋友說一點都不會痛,目前疼痛情形,小朋友描述大便時會一點刺痛及坐矮椅時屁股會刺刺的痛要墊墊子才不會痛
12. 心跳平時一分鐘幾下? 呼吸一分鐘幾次? 90下,
13. 情緒如何?是否煩躁?或容易生氣?或容易擔憂?常掛念同一件事?或是笑口常開…..
心情不錯,有笑容,還可以自己玩玩具扮家家酒寫作業
14.是否有其他補充敘述?生活作息上是否有一些特殊的情況?(例如素食者?平常固定吃哪些西藥、維他命等?有抽煙?)
素食
15. 請附上舌苔照片兩張,一張為正面拍攝,一張為側面45度拍攝,顏色盡量真實,解析度用640X480即可(否則檔案太大);照舌苔照片的時候,距離為15cm, 不要用閃光燈,只要正常家裡開燈的亮度,在旁邊放一張純白紙,以供比對亮度之用。
16. 以上的症狀,您最在意的部分是哪些部分?這些症狀已經發生多久時間?
17. 您所認知的你發病起因為何?或是導致您不健康的因素為何?可不填
1.巧克力、蛋糕、牛奶、養樂多、糖果、餅乾、冰淇淋吃太多
2.7/21輕微咳嗽、7/22嘔吐、7/23腹痛、7/24腹脹吃瀉藥
3.7/25腹痛不斷拉稀不能走、林口XX掛急診、打了三天抗生素
18. 感冒病人請補充描述以下症狀:
發燒幾度?很怕冷還是不太怕冷還是怕熱?噁心嗎?若有咳嗽、多久咳嗽一次?咳嗽發作持續很久還是只有一兩下?會喘嗎?痰多不多?痰是黃色、白色、白色中帶黃色、或綠色、鐵褐色?痰是黏稠還是稀的?感冒以後岀過汗嗎?如果有頭痛、在什麼位置?是否身體沈重、頭重?是否胃中有水積在裡面?吃過西藥、打過退燒針嗎?
怕熱,沒噁心,早上有咳嗽聲帶一點痰聲,不會喘
19. 重證病人,如癌症、心臟病的病人,請告知過去兩天的所吃的食物詳細內容,以判斷症狀是否與飲食相關。
皆吃稀飯配陰瓜或海苔醬及喝豆漿