不孕症、痛經 醫案論文

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在2008年， 武漢 同济医学院附属梨园医院 的樊玲醫師請我開方治療幾個婦科案例，後續經由她接手治療，有很好的療效；
這幾個案例都是虛實夾雜，治療難度高，敢用、擅用經方治療才能有好的療效，後來她不藏私地將那幾個案例寫成論文如下：

温经汤合桃仁承气汤临证举隅
关键词：温经汤；桃仁承气汤；

温经汤和桃仁承气汤均出自张仲景之《伤寒杂病论》，其中，温经汤是一首治疗妇科疾病的重要方剂。原方由吴茱萸、当归、川芎、芍药、人参、桂枝、阿胶、丹皮、生姜、甘草、半夏、麦冬组成。用于治疗胞宫虚寒、瘀血阻滞所引起的痛经、月经不调及不孕症等。笔者在临床中发现，温经汤合桃仁承气汤加减，只要方证相合，可以有效地治疗现代妇女的许多妇科疾病。在此举例说明，以期抛砖引玉。
1，杨某，女，19岁，大学生，2008年11月27日初诊。面色黯黄，形体瘦小。主诉：痛经，尤以秋冬季为重。发作时，全身发冷，少腹疼痛，腹胀欲便，严重时伴面色苍白，全身虚汗，头昏，食欲不振、恶心呕吐，呕吐物先为食物，后为黄水，持续1～2小时。14岁初潮，月经常延后。17岁后间断发作痛经，常自服止痛药。经期2～3天，量少色黑。睡眠多梦，口干但不欲饮，胃口差，手脚冷，大便1～2日一行，干。小便色白。脉微弱，左脉尤甚。舌质紫暗，苔微黄。证属寒凝胞宫，血虚血瘀。治以温阳通经、活血逐瘀、补血为主。采用温经汤合桃仁承气汤加减。处方：吴茱萸10克，丹皮10克，党参10克，麦冬10克，姜半夏10克，桂枝10克，白芍10克，炙甘草10克，生姜3片，大枣5个，当归10克，熟地10克，川芎10克，桃仁10克，大黃6克，厚朴10克，枳实6克。7付。
08年12月6日二诊，诉服药后身上转暖，月经适来，这次没有发作呕吐，仅有少腹胀痛，有黑色血块排出，月经量明显增加。大便正常。由于在校读书，服药不方便，嘱下个月经前7天再服上方，其中大黄减为3克。连续治疗三个月。
09年5月1日随访，身体较前健壮，面色好，精神好，痛经已愈。
按：痛经在现代女孩子中很常见，笔者发现患者普遍喜欢吃刨冰之类的寒性饮食，尤其在月经期间进食此类食物为此病种下病因。此患寒凝胞宫，瘀血阻滞，故月经衍期，少腹疼痛。温经汤中吴茱萸、桂枝等为阳药，用以温经散寒，通利血脉；当归、熟地、丹皮、川芎活血补血；麦冬、芍药养阴止痛，党参、炙甘草、大枣补气健脾，半夏降逆止呕，桃仁、大黄、枳实攻瘀排邪。阳气复，瘀血去，痛自止。
2，余某，女，42岁。2009年10月20日初诊。面色偏黄，体形中等。主诉：月经淋漓不尽1年，月经周期一般为23天，经量少，初来时色黑，三天后转为淡红色，淋漓不尽，持续十几天。刻诊：睡眠可，胃口一般，进食冰冷饮食则胃痛，饮水不多，身体怕冷，大便1~2日一行，有便秘史多年，小便正常。舌质偏青，舌苔少，舌边有齿痕。脉数、弦，尺脉细。右侧天枢穴压痛。证属胞宫虚寒、瘀血阻滞引起的漏下不止。治法：温通血脉，活血化瘀。采用温经汤合桃仁承气汤加减。处方：吴茱萸9克，丹皮10克，党参10克，麦冬10克，姜半夏10克，桂枝10克，白芍10克，炙甘草10克，生姜3片，大枣5个，当归10克，生地10克，川芎10克，郁金12克，桃仁10克，大黃6克，茯苓12克，冬瓜仁10克。7付。
次月月经前复诊，大便通畅，脉已不数，上方去掉大黄，将桂枝减为6克，再服7付，当月月经结束即干净，没有淋漓不尽。
按：现代人由于饮食习惯的改变，肉类食物进食较多，往往引起便秘，造成身体机能不能正常运转。此患胞宫虚寒、瘀血阻滞，引起漏下不止。加上大便欠通畅，加重了局部的气血运行。因此，方中使用大黄、冬瓜仁润肠通便，有利于肝经通畅，加上活血化瘀的桃仁、丹皮、川芎，温通血脉的吴茱萸，桂枝，炙甘草，生姜，以及补血的当归，生地，白芍，大枣，凉血疏肝的郁金，利水的茯苓，全方协同作用，将淤血排出体外，血脉畅通，月经淋漓不尽的症状自然痊愈。另外，此方中的桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、白芍又是经方桂枝茯苓丸的组方，用于治疗淤血阻滞，血色淡红等证。
3，王某某，女，30岁。2008年10月17日初诊。面色萎黄，体型稍胖，神情忧郁。主诉：患不孕症2年半，06年3月流产后一直不能受孕。刻诊：月经常推迟4～5天，量少，色暗，伴瘀血块。左下腹疼痛，痛掣腰部。晕车，伴有恶心、呕吐、头昏。睡眠欠佳，胃口可，口不渴。身体怕冷，四肢冷。大便时秘，小便正常。舌质淡，苔淡黄、腻、舌边齿痕明显。脉细、沉。证属肾阳受损，瘀血阻滞。治法：温阳补肾、活血化瘀。开始的一诊、二诊采用的是桃仁承气汤、苓桂术甘汤合四物汤加减：桃仁10克，大黃3克，桂枝10克，炙甘草6克，茯苓10克，白朮10克，当归10克，熟地10克，白芍10克，川芎10克，炮附子6克，郁金10克，泽泻10克。二诊时因夜尿，腹胀，上方去泽泻，加杜仲10克，厚朴10克，枳实6克。两次共服药20付。
2008年11月9日三诊，面色有所好转，大便通畅，月经准时而至，经期腰痛好转。但仍晕车，伴恶心、呕吐、头昏。口中淡味，常吐清水。合用温经汤，上方去掉杜仲加吴茱萸10克，丹皮10克，党参10克，姜半夏10克，生姜2片。
2008年11月20日四诊，面色转红润，情志好转，晕车症状好转，左下腹已经不痛，足冷好转，偶尔下腹胀痛。守前方10付。
自行停药2周，在当地医院复查B超，与同年4月30日结果对比，盆腔积液消失。2008年12月14日和12月31日五诊、六诊，诉诸证缓解。守方略作加减，吴茱萸、桂枝、桃仁均减为6克。前后再服20付。
2009年2月17日，确定受孕。
2009年9月28日，产下一子。
按：不孕症是现代人的一种常见病，多在流产或引产之后继发。该患者居住农村重男轻女思想严重，致使患者在引产一女胎后发生不孕。此患证为虚实夹杂，既有肾阳虚，又有大肠燥矢；既有瘀血阻滞，又有血虚。因此，治疗应该标本兼治、攻补兼施。从上面治疗过程来看，开始时就可以使用温经汤，用吴茱萸、桂枝温经通脉，桃仁、丹皮、川芎活血化瘀，半夏止呕绛逆，加上四物汤补血，小承气汤通便，苓桂术甘汤祛湿止晕车，炮附子温补肾阳。全方攻补兼施，诸症得解。患者前后服药2个多月，共服60付而成功受孕。
从上面的案例可以看出，主要采用的是温经汤合桃仁承气汤中的大黄、桃仁两味，即在温经汤温通血脉的基础上，增强了攻实祛瘀的力度，因此，针对现代妇科疾病中虚实夹杂这一类病症比较容易起效。当然，桃仁，大黄这类攻药一定要根据时机合理使用，要在患者体力能够承受的条件下方可使用，剂量也要根据实证的消减情况而及时减量或停止使用。