經方一期同學上課心得（補）

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跟对人很重要
这样一个简单粗暴的标题，是我近期一个深刻的感悟。
“你们已经胜过外面八成的中医师了。”这是老师在课堂上常常讲的一句话，长久以来，我一直把其视为略带鼓励的玩笑话，听了几年已经没有什么感觉。直到最近知耻而后勇，努力复习功课，以前只是对老师讲的趣闻记忆深刻，最近看老师的资料开始津津有味，从外行的看热闹渐渐转化为内行的看门道。昨天看了某名医带的学生写的几个医案，忽觉老师说的竟是真的，便更觉老师的宝贵。
案例是说，一个年轻女性得了不显著的肺结核，吃西药半个月后耐药且出现肝损伤，医院建议换更强力的药并吃两年，患者转投中医治疗。仅有轻微咳嗽，无咳痰咳血，无胸痛，无口干口苦，二便正常，经常熬夜，舌红薄白苔，人瘦，160cm仅41.5kg。左寸关浮弦脉尺脉细数，右寸短关尺沉。无舌苔照片。
该名医学生们（这些学生们都已经临床）进行讨论，苦恼其没有典型症状，无从下手。全部因其瘦、怕热、熬夜，就认定其阴虚火旺，一派滋阴补虚之势。出的方子都是月华丸、百合固金汤、请燥救肺汤、参苓白术散等等为主。该病人的主治医生，一个临床十几年的中医师，一诊的方子是百合固金汤和沙参麦冬汤合方。结果5剂药吃下来，病人腹胀如鼓大便不通，继续因病位在肺判断是阳明，承气汤下之。而后，经过几次调方，因胸属阳明选用小陷胸汤加味吃了一年多。后复查B超，显示陈旧性肺结核，结论是这病差不多治好了。
虽然这个病治好了，但是给我留下的思考太深了。老师上课一直强调，不要辨病论治，要辩证论治，真正的辩证论治就是忘记病人得了什么病，从八纲入手分析，而不是根据西医的检查结果或者病名去套方。现代很多中医，没有学通，就只好辨病论治，从标入手，运气好的治好了（也可能是暂时性的好），运气不好的又吃出其他毛病。
这个病的首诊就犯了辨病论治的毛病，首先定位病位在肺，然后就找一些肺相关的方子，因其没有典型症状显得无从下手，要么滋阴润肺、要么滋阴降火、要么培土生金，不看阴阳，不辩寒热。其次是武断的把瘦、熬夜和阴虚相等。老师说过，虚实应当以中医的诊断方式来判别，不要看到长东西就觉得是实要攻，看到虚证就一味的补，常常需要和标本（真假）一起考虑，需要问病史、看整体体格、看舌像、脉重按有力无力；并以少量的药测试之。试问，如果主治医生做到了这几点，还会草率的认定患者阴虚大量补阴，导致患者腹胀如鼓吗？如果患者是69岁的老妪，是否可以承受后来的承气汤下之？其实在这里是否要用到承气汤我也保持怀疑。患者腹胀如鼓，拒按实诊没错，但是是否还是热证？初诊的热象并不明显，再用了5天大量养阴，怎么可能还有阳明热呢？别说实热了，估计虚热都没了。
最后的方子，小陷胸汤加减吃了一年多是否合适，也值得商榷。主治医生开始补虚不成转而攻实，初见成效。仔细看了医生的最后的方子，攻守兼备（去实大于补虚）、养阴利湿，真是替患者捏了一把汗啊。还好患者比较年轻，经得起纠错。文章后面的讨论里，有其他学生问：泻火以甘寒为主，长期用药是否合适，可否替换为石斛麦冬之类。这里又有一个施老师上课多次强调的错误概念，把养阴和清热等同，养阴的确可以达到清热的效果，但是如果没有分清是否是津液不足（本）导致的虚热（标），胡乱补阴，徒增湿耳。就好比很多中医师用养阴的方法治疗小儿的感冒发烧，并没有去风去湿祛痰，烧是退了，但是小孩后续脾胃也差了。此时脑子又浮现老师提及温病派时，嘴角淡淡的微笑。
至此，深刻认识到中医路上的老师真的太重要了，有的行医一生，脑袋里几百个方子却连许多基本的概念都没搞清楚，无异于 “以有涯而求无涯”，殆矣；有的性格温顺却受其师影响开方凶狠，病人白白受苦。虽然我还功夫尚浅，但是老师悉心提示下可以成功避坑不至于走许多弯路甚至付出血的教训，真钞摸多了自然也能识别假币。
以前老师说，中医是小众，去大医院是羊群心理。以前年轻，还不太理解。原来作为羊群中的一员，是不需要独立思考能力的，他们怕标新立异，只需紧跟主流即可，因为主流不用很多思考，更不用去想如何落地，因为都有现成的框架。而作为小众，不仅论是中医、素食或是其他，是需要自己去摸索和实践的，首先就是抛除自己的成见，很多人在这里就止步了。我现在觉得中医于我最吸引人的，就是训练了我的思维，让我有独立的思考能力，更增添勇气去面对未知而不被同化。
中医路漫漫，如人生，跟随真师，上下而求索。

2021/8/2