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以 傷寒論 金匱要略 之經方探討狂犬病之治法
0. 前言：
在討論醫學理論之前，筆者想先呼籲，狗狗與貓是我們人類花了數百年乃至於千年，將他們從野生動物馴養繁殖而成為溫馴、善良、服從的人類夥伴，如今為了人們小小的自私理由或愛心麻木症，就讓他們成為喪家之犬，在外受苦、流浪、挨餓、生病；若今日狂犬病成為熱門話題，恐怕有一些自私膽怯之人，欲除之而後快，不知道有多少流浪貓狗要遭殃，若看到此文之讀者，請多勸此類親友，多行善事，並請大家愛護動物，不要棄養，不要盲目放生，多多捐款支持各個動物保護團體，他們大多很辛苦在照顧可憐的貓狗，不要因為一些流言而停止對各個公益團體的捐助。衷心感謝各位！
狂犬病近日成為新聞的熱門話題，由於此病相當罕見，所以現在臨床醫師，不管中西醫在臨床上都不曾遇到已經發病的案例；由於此病發病後，西醫治療的死亡率是接近百分之百，因此對於中醫同道來說，若突然面對一個狂犬病發病的重證，勢必面臨一個困難的抉擇，就是要建議病患到醫院治療或是自己接手扛起責任來治療，整個發病到死亡的過程一般不出六天，所以治病救人的時機稍縱即逝，此時一位醫者的醫德與醫術就面對著嚴酷的考驗。一位醫者能做的事，是盡量事先研究這些目前罕見卻致命的疾病，例如天花、狂犬病、痲瘋病等，也許一輩子不會用上，但只要能救一人，一生的心血就不至於白費。
狂犬病在古代中醫的文獻中，雖然出現過很多次，但是因為古代的資訊流通困難，因此每個中醫師所看到的發病階段不見得相同，在缺乏經驗交流的情況下，於是有各種不同治療思路的藥方流傳下來；探究其原因，我們會發現有些古代醫家著眼於初期陰證風邪的症狀，有些醫家著眼於中期瘀血發狂的症狀，所以有著不同的治療思路與藥方，以下將試著用經方的觀念來探討這些症狀與對治的方藥。
1. 狂犬病之發病症狀 : (引用自維基百科)
http://zh.wikipedia.org/wiki/%E7%8B%82% ... C%E7%97%85
狂犬病的臨床表現可分為四期
• 潛伏期（平均約20~90天，最短3天，最長19年）
根據個人體質不同潛伏期的時間從幾天到數年不等，在潛伏期中感染者沒有任何癥狀，也沒有傳染性。
• 前驅期（約持續1-4日）
大多數患者開始出現全身不適、發熱、疲倦乏力、不安、噁心等癥狀，對疼、聲、風、光等刺激敏感，咽喉出現緊縮感。半數以上病人由於病毒在傷口處繁殖而對周圍神經元產生刺激，因而感到傷口附近有麻木、發癢、刺痛或蟲爬蟻走感。(筆者補充：發熱可能是低熱、或高熱，可能有頭痛，可能同時有煩躁與恐懼不安，怕突發的銅鑼響聲)
• 興奮期（痙攣期。本期約持續1-3 天。）
患者各種癥狀達到頂峰，出現精神緊張、全身痙攣、幻覺、譫妄、怕光怕聲怕水怕風等癥狀，因此狂犬病又被稱為恐水症，患者常常因為咽喉部的痙攣而窒息身亡。
患者逐漸進入高度興奮狀態，表情極其恐怖、煩躁不安、驚懼，有大難臨頭、死亡即將降臨的預感。較理智的人，感到無法控制自己的行為時，尚能主動要求醫護人員把自己捆起來（約束起來），斷斷續續向家人吩咐後事，其生離死別的悲慘場面，慘不忍睹。多數病人兩目驚愣而絕望地注視著周圍的一切，時而躁動不安，衝撞，狂呼亂叫，力大超人，十分恐懼死亡。
由於迷走神經核、舌咽神經核及舌下神經核受損，引起呼吸肌、吞咽肌痙攣而出現恐水、怕風、吞咽困難、呼吸困難等。恐水是絕大多數狂躁型狂犬病特有癥狀之一（個別患者恐水癥狀並不典型，亦不一定在早期出現），恐水錶現很具有證病性，除狂犬病癔病外未在其他疾病中見到過。飲水、聞及流水聲、看見水或僅僅提到「水」字都可導致咽喉肌嚴重痙攣。吞咽困難，故患者雖然極度乾渴卻不敢飲水，即使飲亦無法下嚥。他人用大棉簽蘸水送入口中，幫助解決乾渴之苦，但仍無法下嚥，嗆咳不止，加重咽肌痙攣。隨病程發展，出現自主神經功能紊亂癥狀，大汗淋漓、唾液分泌增多、大量流涎，尤其小兒患者，因咽部疼痛和阻塞感，更加重了煩躁，用雙手撕拉自己的咽部、頸部，並向四周胡亂吐唾沫。
由於聲帶痙攣，吐字不清，聲音嘶啞甚至失音，小兒張口嚎哭，聲音沙啞哭不出聲，有群眾誤認為是「學狗叫」。怕風亦是狂躁型狂犬病患者較為特殊的癥狀。即使是微風：用手在其面前拂動扇風，用嘴對其面部輕吹，身邊行人走過帶動之風或開關門窗所致穿堂風等，均能激惹患者咽肌痙攣。患者躲在房子裡，蜷縮在陰暗的角落裡，對聲音、光亮、疼痛甚至醫師觸摸肢體等任何刺激都特別敏感，可激惹其咽肌發作性痙攣。患者極其痛苦，不僅無法進食、飲水，而且常伴有輔助呼吸肌痙攣，導致呼吸困難和缺氧。主要為抽涕式裂嘴樣呼吸，面部肌肉抽動，顏面口唇青紫，甲床紫紺，並可能出現四肢抽動，甚至全身呈疼痛性抽搐狀態。患者缺氧如此嚴重，但吸氧卻十分困難。
由於躁動不安，用鼻導管或鼻塞甚至面罩給氧，不但安置困難，而且也不好固定。若強行固定，輸氧導管亦隨時可能被其自行扯掉。即使給氧的導管不直接接觸皮膚粘膜，小流量給氧，氣流亦可能刺激而引發咽肌痙攣。此外，由於自主神經功能亢進，出汗、流涎，出現中樞性發熱，體溫高達38-40℃以上。心率加快、血壓升高、瞳孔散大、表情極度驚恐、焦急、痛苦，但神志大多數清楚。極個別患者對他人亂吐唾沫，企圖逃出室外，有攻擊或咬傷他人的行為。隨興奮癥狀的加劇，出現精神異常、譫妄、幻聽、幻視、衝撞嚎叫或喃喃自語。病人可能在發作中死於以中樞性呼吸衰竭為主的混合型呼吸衰竭或循環衰竭。
• 昏迷期（癱瘓期。本期持續6-18小時。）
興奮期後，痙攣抽搐逐漸停止，患者似乎逐漸趨於安靜，少數病人有短暫的一過性理智狀態，能配合醫護治療，簡單回答問話，或勉強飲水，少許進食，疾病似有好轉，此即俗話所說的「回光反照」現象。但反應很快減弱到消失，出現各種遲緩性癱瘓癥狀，尤以肢體軟癱較多見。眼肌、顏面部及咀嚼肌癱瘓，表現為斜視、眼球運動失調、下頜下墜、嘴不能閉合、面部表情木呆、失音、感覺減退。腹壁、提睾、膝腱等生理反射消失，迅速由安靜進入昏迷狀態。呼吸逐漸減弱、變慢、不規則，出現潮式呼吸。脈搏細弱、不規則，甚至摸不到。心音低鈍、心率紊亂。兩肺呼吸音粗，大量鳴痰音，吼痰。血壓逐步下降，皮膚濕冷，出現花紋，指端青灰。瞳孔散大，口鼻腔中流出咖啡色液體，迅速死於呼吸、循環和全身衰竭。本期僅持續6-18小時。
2. 初期症狀之時方與經方思路
A. 逐瘛湯 :
【功能主治】
功能解毒發表，熄風鎮痙。主治狂犬病。
【處方組成】
麻黃15克、川烏6克、草烏6克、細辛4克、荊芥10克、防風15克、連翹12克、薄荷10克、白芷10克、蒙花12克、銀花15克、僵蠶10克、全蟲l0克、蟬蛻10克、紅娘10克、夏枯草18克、甘草6克、棕樹根60克，水煎服。
【辨證加減】
無
【臨床療效】
治療狂犬咬傷50餘例，分為兩組：第一組20餘例，用狂犬疫苗注射；第二組用本方內服治療。兩組療效對比：第一組在治療的3周，有l例狂犬病發作；而第二組無l例發生狂犬病。
【處方來源】
四川省南充地區華雲鐵廠衛生所唐明藻。
B. 清代作家金武祥在其《粟香五筆》中記錄了一個治療狂犬病的藥方：用大劑人蔘敗毒散，加生地榆、紫竹根煎服。如病者牙關已閉，須擊去門牙灌之。一劑而神識清，兩劑而病若失。方用真紋黨三錢、羌活三錢、 獨活三錢、 前胡三錢、紅柴胡三錢、炒枳殼二錢、桔梗三錢、茯苓三錢、甘草三錢、撫芎(筆者註：即川芎) 二錢、生薑三錢、生地榆一兩、紫竹根一大握(筆者註：紫竹根為涼血解毒養津液之藥，目前一般藥房都沒有，可以考慮用竹葉一把 大黃 一錢 紫草 二錢 取代之)，共十三味，濃煎，溫服。
C. 經方之思路與辨證處方：
從現代西醫對病症的觀察，與古代中醫的驗方來看，開始發病的初期，主要是太陽證之頭痛發熱、體虛者可能兼有少陽證之噁心吃不下或嘔吐，並同時因為寒邪重而有少陰證之怕光、怕銅鑼響聲，傷口處如蟲狀爬行則可能是血瘀症的的前兆。因為病程的中期可能會有瘀血發狂症，所以必須加入一些涼血活血之藥以預防傳變。由以上的辨證，而推測經方之思路用藥如下：
a. 怕風、頭痛發熱、喉嚨緊縮感、可能是高熱、牙關緊閉、肌肉強直、痙攣：葛根湯 頭痛明顯加上川芎鉤藤
b. 噁心嘔吐吃不下、煩躁、可能是低熱：小柴胡湯之柴胡 黨參 黃芩 半夏
c. 怕光、怕銅鑼響聲、喉嚨緊縮感：若同時脈微細，加上麻黃附子細辛湯
d. 有煩躁、又容易驚恐、可能有血熱血瘀，加上b.所述的小柴胡湯證：使用柴胡加龍骨牡蠣湯
所以此處經方的辨證處方，為葛根湯、麻黃附子細辛湯、與柴胡加龍骨牡蠣湯的加減方；可以說是以汗法來處理怕風發熱、以溫法來處理陰證的怕光怕銅鑼聲響，以黃芩大黃等藥來涼血活血來處理煩躁；可以處理痙病、陰證風邪、血熱瘀血、驚恐煩躁等證。實際處方與劑量，必須因人而異，無法抄方套用，所以也無法給出固定的藥方。
3. 中期症狀之時方與經方思路
A. 治瘋犬傷方 : 張錫純之醫學衷中參西錄
a. 《金匱》下瘀血湯 加生甘草一兩
b. 大黃三錢，桃仁七粒，地鱉蟲去足炒七個，共為細末，加蜂蜜三錢，用酒一茶碗煎至七分，連渣服之。如不能飲酒者，水、酒各半煎服亦可。服後二便當下惡濁之物。日進一劑，迨二便如常，又宜再服兩劑，總要大、小便無纖毫惡濁為度。服此藥者，但忌房事數日，其餘則一概不忌。若治小兒，藥劑減半。妊婦亦可放膽服之，切莫忌較。(筆者註：用了酒之後可以驅除風邪、風寒濕，因此此方等於是為下瘀血湯與發汗的方劑合用)
B. 經方之思路與辨證處方：
中期症狀，主要是發狂、力大無窮，而且口乾而不能喝水，對水極度恐懼，但是還可能會怕風；
a. 如果還怕風，那麼符合經方中太陽蓄血證(或稱太陽瘀血發狂證)，可以使用桃核承氣湯(方中的桂枝可以處理怕風，可以加上川芎、葛根、紫草等袪風止痙涼血)或使用下瘀血湯，這兩方可以加上生甘草以緩攻下之力並存胃氣。
b. 如果還是怕光、怕銅鑼聲響、煩躁而驚恐：使用柴胡加龍骨牡蠣湯與桃核承氣湯的合方
c.若完全不怕風而且怕熱，發狂力大但驚恐不明顯，符合陽明蓄血發狂(或稱陽明血熱血瘀發狂證)，因為瘀血、血熱上逆而導致發狂、或嚴重的但欲漱水而不欲嚥表示瘀血明顯；此時完全不可使用麻黃附子細辛湯，否則可能發狂加劇而陽氣提早耗散竭盡，一樣可使用桃核承氣湯或下瘀血湯，至於大黃劑量必須依照體質而定，從三錢到五錢不一定，若大黃後下，三錢到五錢應該足夠了。體虛者一樣加上生甘草 一兩。
咽喉的緊縮痙攣，可以用少量的麻黃升麻湯，此時麻黃升麻等升發之藥不可多於大黃桃仁等攻下之藥，以免發狂更甚而陽氣耗盡。
4. 末期症狀之時方與經方思路
末期呈現之症狀，是發狂後，陽氣耗散而陽浮於外之陽脫證；此時應該回陽固脫，建議從以下兩方考慮之：
A.
【方名】 回陽救急湯
【出處】 《傷寒六書》
【分類】 【組成】 熟附子（9克） 乾薑（6克） 人參（6克） 炙甘草（6克） 炒白朮（9克） 肉桂（3克） 陳皮（6克） 五味子（3克）茯苓（9克） 制半夏（9克） (筆者註：因為尊重原方，所以不自行更動劑量，但要說明的是，以上的劑量，半夏與陳皮可以乘以兩倍，其他藥必須乘以10倍，才能足以挽救急症。)
【功用】 回陽固脫，益氣生脈。
B. 李可老中醫的破格救心湯
方劑組成附子30-200-300克 (筆者註：必須看附子的炮製方式與煎煮時間而定，真的生附子可以從30克漸次增加，炮附子從90克漸次增加)，乾薑60克，炙甘草60克，高麗參10-30克（加煎濃汁兌服），山萸淨肉60-120克，生龍牡粉、活磁石粉各30克，麝香0.5克（分次沖服）。
煎服方法病勢緩者，加冷水2000毫升，文火煮取1000毫升，5次分服，2小時1次，日放連服1-2劑；病勢危急者，開水武火急煎，隨煎隨喂，或鼻飼給藥，24小時內，不分晝夜，頻頻喂服1-3劑。
5. 跋：
後學無臨床治癒狂犬病發病之經驗，以研究之目的而做此文以拋磚引玉，尚祈各中醫先進不吝指教。
施合一 中醫師 敬筆
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